Псевдомембранозный энтероколит и его лечение.

Но что же делать, если все же антибактериальный препарат обусловил появление псевдомембранозного энтероколита? 

В первую очередь следует верифицировать болезнь.

Во вторую провести качественное лечение.

Только тяжелый псевдомембранозный энтероколит, при котором выраженный понос стал причиной тяжелого обезвоживания и усиления интоксикации организма, требует лечения в условиях стационара с применением антибактериальных препаратов!? Да-да! Все тех же антибактериальных препаратов, но способных уничтожить Clostridium difficilе.

Традиционно используются метронидазол (внутрь или внутривенно) или гликопептид ванкоминин. В настоящее время обсуждается возможность использования для этих целей современных макролидов или фторхинолонов, высокоэффективных и относительно безопасных антибактериальных средств. Курс лечения антибактериальными препаратми обычно не превышает двух недель.

Вторым этапом лечения псевдомембранозного энтероколита является назначение ионобменных смол (холестипол, холестирамин) или других сорбентов до 4,0-8,0 г в сутки в течение 1-2 недель. Основная цель – выведение из пищеварительного тракта токсинов Clostridium difficilе. В настоящее время целесообразность использования этих препаратов признается не всеми специалистами.

Третьим и самым продолжительным этапом лечения псевдомембранозного энтероколита является введение пробиотиков, лекарственных препаратов, состоящих из достаточно большого количества микроорганизмов, которые должны удовлетворять следующим требованиям: оставаться стабильными и жизнеспособными при хранении, а при попадании в пищеварительный тракт, они должны выживать в среде кишечника, и при этом оказывать положительное действие на организм человека. В настоящее время на роль пробиотиков претендуют не только штаммы молочнокислых бактерий, но и разновидности бацилл (Bacillus), бифидобактерий (Biftdobactcriа), энтерококков (Entеrococci), дрожжевых грибов (Saccharomycеs boulardii). Кроме живых микроорганизмов, с лечебной целью используются их различные формы: «высушенные и замороженные», просто «высушенные», «растворенные в молоке», убитые путем нагревания, а также различные их сочетания. Учитывая большую популярность среди населения пробиотиков не только в качестве средств лечения и профилактики кишечных заболеваний, но и в «оздоровлении» организма (что активно «подогревается» рекламой), остановимся на разных аспектах их использования более подробно.

Потенциально существует три различных пути введения пробиотиков:

• через прямую кишку ретроградно в толстую кишку,
• внутрь в составе молочных продуктов (йогурта, молочнокислых изделий),
• внутрь в кишечно-растворимых капсулах, содержащих "высушенные» живые бактерии.

Казалось бы, первый путь введения пробиотиков более естественный и позволяет использовать полный спектр необходимых микроорганизмов. Но он не получил достаточного научного обоснования, к тому же сопряжен с определенными сложностями как для врача, так и для пациента, в том числе не исключает опасность заражения патогенными микроорганизмами, включая ВИЧ-инфицирование.

Использование молочных продуктов также может стать причиной ряда трудно разрешимых проблем, как то, ограниченный срок их годности даже при хранении в холодном месте (что тоже не всегда возможно), необходимость приема достаточно большого объема, что нередко может вызвать тошноту, тяжесть в желудке (особенно актуально для пожилых пациентов, которые в своем большинстве употребляют достаточно небольшое количество пищи). Именно поэтому наиболее часто используют третий – капсульный путь введения в организм пробиотиков.

Наряду с уже перечисленными свойствами, пробиотики должны удовлетворять следующим требованиям:

• При совместном использовании с антибактериальными средствами в лечении кишечных инфекций или для профилактики вызванной антибиотиками диареи микроорганизмы должны обладать устойчивостью (резистентностью) к антибиотикам
• Не передавать патогенной флоре свою естественную или приобретенную (при попадании в кишечник) устойчивость к антибиотикам
• На фармакодинамическом уровне демонстрировать механизмы действия, с помощью которых можно было бы объяснить эффективность пробиотика в лабораторных условиях (in vitro), в организме (in vivo)
• Подтверждать свою лечебную и профилактическую эффективность в качественно спланированных (многоцентровых рандомизированных плацебо-контролируемых двойных слепых) исследованиях, отвечающих требованиям доказательной медицины.

К сожалению, большинство «претендентов» на звание пробиотиков не в полной мере удовлетворяют столь жестким требованиям, которые современная медицина использует в оценке эффективности лекарственных препаратов.

Так молочнокислые бактерии разрушается под воздействием содержащейся в желудке соляной кислоты и находящейся в кишечнике желчи. Это в первую очередь касается находящихся в йогурте бактерий Lactobacillus bulgaricus и S.thermophilus, которые имеют слабую устойчивость к вышеназванным агрессивным средам, тогда как Lactobacillus acidophilus и бифидобактерии более устойчивы, хотя и между их штаммами существует очень большая разница. Весьма большое значение имеет субстрат, вместе с которым вводятся молочнокислые бактерии. Наибольшую устойчивость к соляной кислоте желудка имеют Lactobacillus acidophilus, содержащиеся в молоке, несколько меньшую - в йогурте, еще меньшую - в пахте.

Несмотря на наличие у ряда микроорганизмов в лабораторных условиях (in vitro) способности подавлять рост грамположительных и грамотрицательных бактерий и разрушать их за счет выработки перекиси водорода, доказать аналогичный эффект в живом организме (in vivo) пока не удается. Штамм LA 1 Lactobacillus acidophilus in vitro способен склеиваться с клетками (адгезия), которые подобны тем, что выстилают слизистую кишечника. Тем самым пробиотик препятствует прикреплению болезнетворных микроорганизмов (Е. coli и Salmonella typhimurium) к клетками слизистой кишечника, а также проникновению в них токсичных Е. coli, Yersinia pseudotuberculosis и Salmonella typhimurium.

Следует заметить, что это свойство штамм LA 1 Lactobacillus acidophilus проявляется лишь при отсутствии в кишечнике болезнетворных микробов, т.е. пробиотик эффективен лишь в качестве профилактического, а не лечебного средства. Попытка создать избыточную концентрацию лактобацил, которые могли бы конкурировать с патогенными микроорганизмами пока не увенчалось успехом, поскольку для достижения уровня защиты от адгезии токсичной для кишечника Е. coli (наиболее частой причины заболевания, известного под названием «диарея путешественников») требуются очень высокие концентрации микроорганизма, в десятки раз превышающие традиционно используемые.

Не получило серьезного научного подтверждения теоретически обоснованная способность некоторых лактобацилл (Lactobacillus casei GG и Lactobacillus casei rhamnosus) оказывать активирующее влияние на иммунную систему, препятствуя тем самым развитию инфекционных заболеваний. Ацидофильные лактобактерии, например Lactobacillus acidophilus при их добавлении в молоко не улучшают усвоения лактозы (молочного сахара), который входит в состав некоторых «лечебных» продуктов. Поэтому у пациентов с врожденным дефицитом лактазы, кишечного фермента, обеспечивающего метаболизм лактозы, потребление таких продуктов не только устранит диарею, но и может обеспечить ее усиления.

Кроме того, вводимые в качестве пробиотика лактобактерии могут стать причиной повышения внутрикишечной концентрации молочной кислоты с понижением рН в кишечнике (метаболический D-лактат-ацидоз), что может негативно отразиться на состоянии пациента. Это состояние еще больше усугубляется нерациональной антибиотикотерапией, стимулирующей рост грамположительных бактерий, устойчивых к назначаемым препаратам и вырабатывающих D-лактат.

Еще одной проблемой, которая может возникнуть на фоне лечения содержащими отдельные штаммы энтерококков и бацилл лекарственными препаратами является возможность, пусть даже теоретическая, развития септических состояний (эндокардит, менингит, пневмония). Имеются сообщения, в которых указанные заболевания развивались у ослабленных пациентов с онкопатологией, иммунодефицитом, принимавших в качестве пробиотиков Enicrococcus faccium, Bacillus suhtiiis. Среди возможных причин указанных ситуаций специалистами обсуждается возможность участия плазмид бактерий, входящих в состав названных микроорганизмов, в перекрестной передаче внутрикишечным микроорганизмам устойчивости к различным антибиотикам, включая ванкомицин (см. выше).

С другой стороны, большинство штамов Lactobacilli, Entcrococci, Bacillus cereus и Bifidobacteria чувствительны к таким антибиотикам, как амоксициллин (полусинтетический пенициллин), доксициклин (тетрациклин), фторхинолонам, цефалоспоринам. Поэтому при совместном их применении ожидать нормализации кишечной микрофлоры просто не приходиться, даже при парентеральном (внутримышечном или внутривенном) назначении противомикробных средств.

Проведенные в конце прошлого века клинические испытания в своем большинстве не обнаружили значимую эффективность состоящих из Lactobacilli, Entcrococci, Bacillus и Bifidobacteria лекарственных препаратов в устранении клинических проявлений диареи, в том числе и обусловленной псевдомембранозным энтероколитом. Следует обратить внимание, что речь идет именно о лекарственных препаратах, а не о многочисленных содержащих названные микроорганизмы молочных продуктах, которые следует рассматривать лишь как пищевые добавки. Согласно международным стандартам, в их рекламе не должна использоваться медицинская терминология, например целесообразность использования в лечении и/или профилактике заболеваний или их симптомов. Благодаря этому любой потребитель должен четко знать, что является лекарственным препаратом, а что - пищевым продуктом или добавкой к нему.

Несколько обособленно от перечисленных микроорганизмов стоят дрожжевые грибы (Saccharomycеs boulardii), которые выпускаются в замороженно-высушенной форме. При попадании в кишечник они демонстрирует не только высокую жизнеспособность, но и лечебно профилактические свойства в отношении многих заболеваний, сопровождающихся диареей, что подтверждено качественно спланированными и проведенными научными исследованиями. Saccharomycеs boulardii не инактивируются под влиянием соляной кислоты желудка и после их приема внутрь обнаруживаются в живом виде во всех отделах пищеварительного тракта. После прекращения приема в течение первых 5 дней грибы исчезают из кишечника. В отличие от описанных ранее микроорганизмов Saccharomycеs boulardii обладают естественной устойчивостью к большинству антибиотиков, сохраняя чувствительность к невсасывающимся противогрибковым препаратам (например, нистатину). Что касается современных всасывающихся противогрибковых препаратов (флуконалол и др.), то интервал приема в 6 и более часов уже не отражается на активности Saccharomycеs boulardii. Интересным свойством Saccharomycеs boulardii является повышение их содержания в кишечнике в ответ на нарушение естественной ее микрофлоры в результате приема антибиотиков.

Лечебный эффект Saccharomycеs boulardii в отношении патогенной микрофлоры, а точнее Clostridium difficilе, связывают со способностью конкурировать с клостридией за моносахариды, необходимый компонент метаболизма этого микроорганизма. Кроме того, Saccharomycеs boulardii вырабатывают специфические ферменты (протеазы), которые устраняют болезнетворное действие токсина Clostridium difficilе на клетки кишечника, что сопровождается снижением их проницаемости для метаболитов клостридий и подавлении секреции жидкости в просвет кишечника, уменьшая, тем самым, тяжесть течения псевдомембранозного энтероколита и его основного симптома – диареи. Дополнительный лечебный эффект Saccharomycеs boulardii объясняют их способностью улучшать питание клеток слизистой оболочки кишечника и повышать секрецию ими иммуноглобулинов (белковых веществ, обеспечивающих защиту организма от инфекции).

Именно благодаря этим свойствам Saccharomycеs boulardii демонстрируют свою эффективность в лечении острых и обострений хронических форм обусловленного нерациональной антибиотикотерапией псевдомембранозного энтероколита, а также его профилактике. Кроме, того, Saccharomycеs boulardii демонстрируют высокую эффективность в лечении и профилактике инфекционной диареи другой природы (например, «диареи путешественников»).

Традиционно, лекарственный препарат, содержащий Saccharomycеs boulardii, для лечения и профилактики инфекционной диареи, в том числе и обусловленной Clostridium difficilе, назначается по 1-2 капсулы 2 раза в день в течение 1-2 недель. Бывают ситуации, когда продолжительность приема препарата увеличивается до 3-4 недель.